本案系一起因保险公司以“开颅手术”仅限于外伤、肿瘤或动脉瘤破裂引起的手术为由拒赔烟雾病开颅手术引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付50万。2021年1月，赵某（化名）通过支付宝平台向某健康保险股份有限公司投保重大疾病保险，保险金额50万元，保险期间30年，年保费1,550元。2023年9月，赵某经香港大学深圳医院磁共振检查诊断为烟雾病。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：(2024)桂1081民初3001号）

案情简介

重疾险中，保险公司以“开颅手术”仅限于外伤、肿瘤或动脉瘤破裂引起的手术为由拒赔烟雾病开颅手术的，若该限制属于格式条款且未履行提示说明义务，法院通常认定保险公司应当承担赔付责任。

本案系一起因保险公司以“开颅手术”仅限于外伤、肿瘤或动脉瘤破裂引起的手术为由拒赔烟雾病开颅手术引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付50万。2021年1月，赵某通过支付宝平台向某健康保险股份有限公司投保重大疾病保险，保险金额50万元，保险期间30年，年保费1,550元。2023年9月，赵某经香港大学深圳医院磁共振检查诊断为烟雾病。此后辗转多家医院检查确认，2024年4月在北京医院入院治疗，确诊为烟雾病，全麻下行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。赵某向保险公司申请理赔后，保险公司出具《理赔决定通知书》，以“所患疾病不符合条款约定的保险责任”为由拒赔。

核心争议

保险公司主张两点理由：第一，案涉保险并未约定“烟雾病”的保险责任。保险条款第7.19条约定“开颅手术”指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂实施的手术，赵某所患烟雾病不属于上述任一情形，且其手术方式不属保障范围。第二，投保人投保前体检显示甲状腺结节，但投保时健康告知确认无甲状腺结节，构成未如实告知，保险公司有权解除合同并拒赔。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师评析

何帆律师团队在代理该案后表示，本案的核心在于格式条款效力和如实告知义务。

保险条款将“开颅手术”的病因限定为外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂三种，实质上排除了其他同等严重疾病的赔付可能，属于变相免责条款。根据《保险法》第十七条规定，对免除保险人责任的条款，保险人应当以足以引起投保人注意的方式提示并作明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险公司未举证证明其在投保时就“开颅手术”的病因限制向投保人进行了充分提示和说明，该限制性条款对投保人不产生约束力。

保险公司主张投保人未如实告知甲状腺结节，但甲状腺结节与烟雾病在医学上毫无关联。甲状腺结节属于内分泌系统问题，烟雾病属于脑血管发育异常，两者之间不存在因果关系。根据《保险法》第十六条第二款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担给付保险金的责任。未告知的甲状腺结节与烟雾病之间无因果关系，不构成“对保险事故的发生有严重影响”，保险公司不能以此为由拒赔。

赵某接受的全麻下颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，属于开颅手术范畴，手术创伤大、风险高、住院时间长，完全符合重大疾病保险的保障本意。保险公司以手术病因不在限定范围内为由拒赔，违背了重大疾病保险分散重大医疗风险的本质目的。

判决结果

经广西壮族自治区靖西市人民法院审理，本案的核心争议在于格式条款效力和如实告知义务。

广西壮族自治区靖西市人民法院经审理认为，第一，保险条款将“开颅手术”的病因限定为外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂三种，实质上排除了其他同等严重疾病的赔付可能，属于变相免责条款。根据《保险法》第十七条规定，对免除保险人责任的条款，保险人应当以足以引起投保人注意的方式提示并作明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险公司未举证证明其在投保时就“开颅手术”的病因限制向投保人进行了充分提示和说明，该限制性条款对投保人不产生约束力。

第二，保险公司主张投保人未如实告知甲状腺结节，但甲状腺结节与烟雾病在医学上毫无关联。甲状腺结节属于内分泌系统问题，烟雾病属于脑血管发育异常，两者之间不存在因果关系。根据《保险法》第十六条第二款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担给付保险金的责任。未告知的甲状腺结节与烟雾病之间无因果关系，不构成“对保险事故的发生有严重影响”，保险公司不能以此为由拒赔。

第三，赵某接受的全麻下颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，属于开颅手术范畴，手术创伤大、风险高、住院时间长，完全符合重大疾病保险的保障本意。保险公司以手术病因不在限定范围内为由拒赔，违背了重大疾病保险分散重大医疗风险的本质目的。

案件案号：（2024）桂1081民初3001号。

法院依据《理赔决定通知书》、《保险法》第十六条第二款规定、《保险法》第十七条规定等法律规定作出上述裁判。

裁判解读

厘鼎律师事务所何帆律师强调，投保人如实告知义务以保险人询问范围为限，概括性询问条款不具有约束力，这一原则在司法实践中已被反复确认。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

烟雾病开颅手术属于重大疾病吗？

烟雾病（脑底异常血管网病）是一种脑血管疾病，患者需要接受全麻下开颅的血管搭桥手术。如果保险条款将“开颅手术”列为重大疾病但限定病因，而该病因限制条款因未履行提示说明义务而不产生效力，被保险人因烟雾病接受开颅手术的，保险公司应当按重大疾病赔付。

保险条款限定手术病因有效吗？

取决于保险公司是否就该限制性条款履行了提示和明确说明义务。如果保险条款将“开颅手术”的病因限定为特定几种，实质上缩小了赔付范围，属于免责条款。在互联网投保中，如果保险公司未以显著方式提示该限制、未向投保人说明其法律后果，该条款对投保人不产生法律效力。

未告知甲状腺结节会影响烟雾病理赔吗？

不会。甲状腺结节与烟雾病在医学上不存在因果关系。根据《保险法》第十六条，保险人免除责任需要满足“未告知事项对保险事故的发生有严重影响”的条件。甲状腺结节属于内分泌系统问题，烟雾病属于脑血管疾病，两者之间无直接关联，保险公司不能以未告知甲状腺结节为由拒赔烟雾病。

特别提示

何帆律师提醒，重大疾病保险纠纷中，投保人应注意保留完整的诊疗记录和投保流程证据，以便在理赔争议中有效维权。

在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。

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